福岡市総合体育館利用取止め届
　　年　　月　　日　
　　（宛先）福岡照葉アリーナ株式会社

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(電話　　　　　　　　　　　)　　
　
次のとおり利用を取り止めます。
　	

	許可年月日	年　　　月　　　日	許可番号		

	
	利用日時	  　    年      月      日（　　曜日）　　　時　　　分から
   　   年      月      日（　　曜日）      時　　　分まで		
	利用の取止めをする施設
又は附属設備		
	利用区分	
		
	既納利用料金	利用料金　　　　　　　　　　　　円		
	取止めの理由			
	
　　様式第５号