登録番号
(ID)		種目コード		決
済	統括	館長	責任者	
								
様式第1号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1 / 1
福岡市総合体育館利用許可(利用料金減免)申請書_施設	提出年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
利用目的
(事業名等)	受付番号	第　　　　　　号	
申
請
者	住所・所在地

団体名：
代表者氏名：
会場利用責任者氏名：
電話：　　　　(　　　　)	許可年月日	年　　月　　日	
		利用料金
区分	平日・土日祝／減免(第　　号)
ｽﾎﾟｰﾂ･ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝに利用
する・しない
入場料の徴収　　　　する・しない	
利用日時(曜日)	福岡市総合体育館	利用料金	収入
確認印	確認
月日	
	メイン
アリーナ	サブ
アリーナ	武道場	多目的室	弓道場	研修
会議室	他諸室				
月　日(　)
　時から　時まで								施設			月　日	
								附属設備			月　日	
月　日(　)
　時から　時まで								施設			月　日	
								附属設備			月　日	
月　日(　)
　時から　時まで								施設			月　日	
								附属設備			月　日	
月　日(　)
　時から　時まで								施設			月　日	
								附属設備			月　日	
月　日(　)
　時から　時まで								施設			月　日	
								附属設備			月　日	
利用予定
人員	就学前の乳幼児	小学生
中学生	高校生	一般	65歳以上の方	追加料金	施設

附属
施設			月　日	
				18歳未満	18歳以上
65歳未満	65歳以上
70歳未満	70歳以上						
	人	人	人	人	人	人	人	合計			月　日	
	心身
障がい者	その他 (　　　　　　　　　　)　　　　　人	計 　　　　　　　人					
	人							
主催・共催
後援団体名		
利用料金の減免理由
(規則第15条に該当する場合のみ該当番号を〇で囲んでください)	1号　本市及び公益財団法人福岡市スポーツ協会が
　　　主催又は経費一部負担の共催
 3号　国又は福岡県の主催で市長が特に認めるとき

 5号　18歳未満の者を主たる構成員とする団体	 2号　本市及び公益財団法人福岡市スポーツ協会が
　　　経費一部負担の後援
 4号　市内に居住する心身障がい者を主たる構成員
とする団体
 6号　市長が特に必要と認めるとき	
本市(又は公益財団法人
福岡市スポーツ協会)共催
・後援担当課副申欄	本市又は公益財団法人福岡市スポーツ協会が負担する経費の額(　　　　　　　　　　　　　円)
本市又は公益財団法人福岡市スポーツ協会が経費の一部を負担して共催(後援)することに相違ありません。
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課長　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　上記のとおり利用許可(及び利用料金減免)を申請します。
なお、利用に際しては、福岡市総合体育館条例及び同条例施行規約を守るとともに、これらに基づく福岡市総合体育館の管理の業務に従事する者の指示に従います。
(宛先)　　福岡照葉アリーナ株式会社	
(注)　1 太枠線内は記入しないでください。
　　　2 附属施設・設備を使用する場合は，別紙「附属施設・設備明細書」を提出してください。
　　　3 本市(又は公益財団法人福岡市スポーツ協会)が経費の一部を負担して共催又は後援する場合は，本市又は公益財団法人福岡市スポーツ協会の
　　　　担当課で副申欄に記入してもらってください。
　　　4 3号，4号に該当する場合，主催者がわかる大会要項等を添付し提出してください。
　　　5 大規模大会での利用の場合，本申請書の提出をもって，別紙「大規模大会利用上の注意」の内容を承諾いただいたものとみなします。